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是否團員：

是否

是否參加中、高考

中、高考總分：

填報志愿：

第一志愿	第二志愿	是否服從

家庭主要成員：

稱謂	姓名	年齡	工作單位和月收入

家長意見：

鄉（鎮）、村或畢業學校意見：

縣（市、區）老促會、扶貧協會、殘聯、婦聯或關工委意見：

照片：

大小不能超過200K

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